Kalite Yönetim Koordinatörlüğü

Kalite Yönetim Koordinatörlüğü

Kalite Yönetim Sistemimiz

İstanbul Sağlık ve Teknoloji Üniversitesi Ağız ve Diş Sağlığı Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi’mizde Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları doğrultusunda kalite yönetim sistemi kurulmuştur.

Kurul-Konsey ve Komitelerimiz kalite yönetim sistemimizin vazgeçilmez bir parçasıdır. Hazırlanmış olan “KY.RH.01 ADSM Kurul-Konsey-Komite Rehberi ”ne göre her komitenin görev tanımı, işleyişi ve toplantı sıklıkları yapılmaktadır.

Hizmet Kalite Standartlarının ölçülmesi, analizi, iyileştirilmesi ve düzeltici iyileştirici faaliyetlerin başlatılması, sürekli iyileştirmeyi hedefleyen komite/kurul toplantıları yapılır.

Kurumsal Hizmetler

• Kurumsal Yapı
• Kalite Yönetimi
• Doküman Yönetimi
• Risk Yönetimi
• Kurumsal Verimlilik
• İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi
• Afet ve Acil Durum Yönetimi
• Eğitim Yönetimi
• Sosyal Sorumluluk
  

HASTA VE ÇALIŞAN ODAKLI STANDARTLAR

• Hasta Deneyimi
• Hizmete Erişim
• Sağlıklı Çalışma Yaşamı

SAĞLIK HİZMETLERİ

• Hasta Bakımı
• İlaç Yönetimi
• Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
• Temizlik, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Hizmetleri
• Radyasyon Güvenliği
• Diş Protez Laboratuvarı Hizmetleri
• Ameliyathane
• Evde Sağlık Hizmetleri

DESTEK HİZMETLERİ

• Tesis Yönetimi
• Otelcilik Hizmetleri
• Bilgi Yönetim Sistemi
• Malzeme ve Cihaz Yönetimi
• Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri
• Atık Yönetimi
• Dış Kaynak Kullanımı

GÖSTERGE YÖNETİMİ

• Göstergelerin İzlenmesi

İstanbul Sağlık ve Teknoloji Üniversitesi Ağız ve Diş Sağlığı Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi Kalite Yönetim Sisteminde takip edilen tüm parametreler “Sağlık Bakanlığı Gösterge Yönetim Rehberi” baz alınarak hazırlanmıştır. Göstergeler her yılın sonunda birim yöneticileri ve birim kalite temsilcileri ile belirlenir.

İstanbul Sağlık ve Teknoloji Üniversitesi Ağız ve Diş Sağlığı Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi’nde süreçlerle ilgili yapılan iyileştirmeler için;

• PUKÖ (Planla-Uygula-Kontrol Et-Önlem Al)
• DF (Düzeltici Faaliyet)
• KNA (Kök Neden Analizi)
• HTEA (Hata Türleri ve Etkileri Analizi) yöntemleri kullanılır.

Sürekli iyileştirmede, merkezimizin planlama ve yönetim yaklaşımı ‟Planla, Uygula, Kontrol Et, Önlem Al” döngüsü ile desteklenir. Bu ilkeler, aşağıdakilerden oluşan döngüsel bir süreç içerisinde uygulanır:

1.Planlama:

Hedef belirle. Hangi değişim ne sonuç doğurur? Üzerinde çalış. Yeni bir stratejik yön belirleme veya iç
ve/veya dış bir değerlendirmeye dayalı olarak planlama, mevcut uygulamalarda önemli bir iyileştirme için yeniden planlama,

2.Uygulama:

Hayata geçir, kayıt altına al, raporla. Planın uygulanması ve sonuçların, önceden kararlaştırılan ölçütlere göre takip edilmesi,

3. Kontrol Et:

Beklenen değişiklik gerçekleşti mi? Değişimin etkileri ne oldu? Performansın ölçülmesi ve
hedeflerle karşılaştırılarak analiz edilmesi,

4. Önlem al:

Hedeflenen ve gerçekleşen sonuçlar arasındaki farkı incele. Değerlendirme sonuçlarına göre gerekli iyileştirmelerin yapılması ve uygulama sırasında iyi çalıştığı tespit edilen iyi uygulamalara sahip alanların korunması.

Göstergelerin bir kısmı “Gösterge Rehberinde” belirtildiği gibi 3 aylık periyotlarla Sağlık Bakanlığı veri giriş sistemine TUR-GÖS ‘e veri girişleri Kalite Temsilcisi tarafından yapılır. Göstergelerin bir kısmı Hastane Bilgi Yönetim Sisteminden çekilip, aylık belirlenen hedef değerlere göre sapmalar analiz edilir. Birim kalite temsilcileri ile gösterge değerlendirme toplantıları yapılır. Gerektiğinde Düzeltici Faaliyet başlatılır. Her yıl başında tüm veriler birim kalite temsilcileri ve üst yönetim ile Kalite Performans Değerlendirme toplantıları yapılarak yıllık hedefler belirlenir.

Komitelerimiz

• DİSİPLİN KURULU
• ETİK KURUL
• İCRA KURULU (YÖNETİM GÖZDEN GEÇİRME)
• İLAÇ YÖNETİM KOMİTESİ
• ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ
• HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ
• HASTA HAKLARI KOMİTESİ
• EĞİTİM KOMİTESİ
• TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ
• RADYASYON GÜVENLİĞİ KOMİTESİ
• TIBBİ KAYIT KOMİTESİ
• İŞ SAĞLIĞI VE İŞ GÜVENLİĞİ (İSG) KURULU
• BİLGİ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ KOMİTESİ
• HASTA DEĞERLENDİRME VE BAKIM KOMİTESİ
  

İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi

İstanbul Sağlık ve Teknoloji Üniversitesi Ağız ve Diş Sağlığı Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi’mizde; Hasta ve Çalışan Güvenliğini tehdit edebilecek her türlü olayı (ramak kala, gerçekleşen istenmeyen olaylar) kapsayacak şekilde bildirimlerin yapılması, kayıt altına alınması, tespit edilen durumların kök neden analizlerinin yapılması, yaşanan olayların raporlanması, “İstenmeyen Olay Bildirim Prosedürü” ne göre yapılmaktadır. İstanbul Sağlık ve Teknoloji Üniversitesi Ağız ve Diş Sağlığı Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi personeli tarafından yapılan tüm bildirimler İstenmeyen Olay Bildirim Formu doldurularak Kalite Yönetim Koordinatörlüğü’ne teslim edilir

Yapılan tüm bildirimler Kalite Yönetim Koordinatörlüğü ve Birim Kalite Temsilcisi tarafından iyileştirme planlanır. Tüm bildirimler ilgili komitelerde değerlendirilir, Kalite Yönetim Koordinatörlüğü tarafından Sağlık Bakanlığı GRS bildirim Sistemine girişleri yapılır.

Bildirimlerin sonucunda bu olaylara yönelik gerekli önlemlerin alınmasını sağlamaya yönelik İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi kurulmuştur. Konu hakkında Yıllık eğitim planında belirtildiği gibi tüm çalışanlara eğitimler verilir. Üst yönetime ve tüm bildirimler yapan çalışanlara olay bildirim konusunda yapılan iyileştirme konusunda geri bildirim yapılır (Yüz yüze görüşme, mail, telefon, komitelerde iyileştirmeler görüşülür.)

Fiziksel Alan Denetimleri

İstanbul Sağlık ve Teknoloji Üniversitesi Ağız ve Diş Sağlığı Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi; Hasta, hasta yakınları ve çalışanlar için sürekli, güvenli ve kolay ulaşılabilir nitelikte hastane fiziki koşulları ve teknik altyapısını oluşturmak amacıyla düzenli aralıklarla bina turları yapılmaktadır.

Merkez Müdürlüğü tarafından oluşturulan ekip, merkezin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak hastanede yürütülen çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmıştır.

“Yıllık Tesis Bakım Planı ve Kalite Yönetim Yıllık Çalışma Planı” kapsamında 3 aylık periyotlarla Bina Turu Ekibi ile Bina turu yapılır. Tespit edilen tüm uygunsuzluklara “Düzeltici Faaliyet” başlatılır. Uygunsuzlukların giderilmesi, hasta ve çalışan güvenliği kapsamında çalışmaların yürütülmesi üst yönetim katılımıyla sağlanır.

• Özdeğerlendirme Süreci Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) kapsamında, hastanemizde yılda bir defa özdeğerlendirme (iç denetim) yapılır.
• Özdeğerlendirme (iç denetim), Kalite Yıllık çalışma planına göre yılda 1 (bir) defa yapılır.
• Özdeğerlendirme planı, Sağlıkta Kalite Standartları içinde yer alan bölümlerin hepsini kapsayacak şekilde hazırlanır.
• Özdeğerlendirme öncesinde tüm bölümler, denetim takvimi ve planı konusunda mail yolu ile bilgilendirilir. Özdeğerlendirme öncesi ve sonrasında ekiple değerlendirme toplantıları yapılır.

Birim Kalite Temsilcileri

Kurul-Konsey ve Komitelerin Görev Yetki ve Sorumlulukları

DİSİPLİN KURULU

• Kurul, personelin görevlerini yaparken kusurlu olduğu öne sürülen davranışları ile bu konuda uygulanacak müeyyideleri karara bağlama konusunda görevlendirilmiştir.
• Kurul, tüm yasal düzenlemeler ile ADSM hizmet ve işlemlerini düzenleyen her tür yazılı kaynak ve teamül haline gelmiş ADSM uygulamalarının belirlediği veya zorunlu kıldığı işlem ve sorumlulukların; tüm yasal mevzuata, ADSM prosedürlerine ve ADSM genel çalışma prensiplerine uygun olarak yerine getirilmesini temin etmek amacıyla caydırıcı, engelleyici ve düzeltici önlem olarak bu yönetmeliğin öngördüğü cezaları vermeye yetkilidir.
  
• Üyeler, 1. derece akrabaları ile kendilerine doğrudan bağlı personele ilişkin kararlarda üye sıfatıyla görev yapamazlar, bu durumlarda yedek üye görev yapar.

ETİK KURUL

• ADSM’de verilen sağlık hizmeti sürecinde ortaya çıkan, bu süreçte yer alan kişi veya kurumların hekimlere ilişkin etik, deontolojik ve tıbbi hatalara ilişkin şikâyet başvurularını incelemek, karara bağlamak ve raporlandırmak.
• Sentinel olaylar hakkında inceleme yaparak görüş bildirmek, gerekli iyileştirmeleri planlayarak karar almak, Merkez Müdürü ve İSTÜN Rektörlüğü’ne bilgi vermek.
• Hekimlerle ilgili adli danışmanlardan görüş almak, disiplin soruşturması yapmak, uygulanması gereken disiplin yaptırımlarını kararlaştırıp, yazılı olarak Merkez Müdürü’ne ve İSTÜN Rektörlüğü’ne bildirmek.
• Tıbbi bölüm ve birimlerin program hedeflerini, Kalite Hedefleri ve Stratejik planlamalarını ve bölümler arası koordinasyonu sağlayacak önlemlerin alınması ve uygulanmasını sağlamak üzere Merkez Müdürü’ne önerilerde bulunmak.
• Bilimsel ve mesleki eğitim gereksinimi konularında görüş bildirmek.
• Tıbbi organizasyon yapısı konusunda öneride bulunmak.
• ADSM’de tıbbi hizmet veren birim ve bölümlerin güncel bilimsel standartlarda etkin ve verimli biçimde işlev görmek üzere entegrasyonu, yeni birim ve bölümler açılması veya kapatılması konularında değerlendirme yaparak görüş oluşturmak, Merkez Müdürlüğe sunmak.
• Tıbbi bölümlerin uygulamalarında koordinasyon içerisinde harmonik ve sinerjik bir çalışma ortamı oluşturmak üzere bölümler ve birimler arası iletişim ve çalışma ilişkilerinin temel prensiplerinin belirlenmesi ve iyileştirilmesi için önerilerde bulunmak.
• Kalite Yönetim Sistemi’nin tıbbi uygulamalara ilişkin kuruluş yapısı, prosedür ve talimatlarının güncel bilimsel standartlara uygun olarak hazırlanması, kontrol edilmesi, bilimsel gelişmelere uygun olarak zamanından güncellenmesi için değerlendirme ve öneriler oluşturulması.
• Kurumsal akademik düzeyi yükseltmek, çalışan hekim ve sağlık kadrosunun bilimsel ve mesleki gelişimini destekleyecek programlar geliştirmek ve önermek;
  
  • Hizmet içi eğitim,
  • Bilimsel toplantılara katılım,
  • Bilimsel çalışmaların uygulanması,
  • Güncel bilimsel çalışmaların sonuçları ve yenilikler konusunda ADSM çalışanlarının ve toplumun bilgilendirilmesi,
  • ADSM’de yapılan bilimsel araştırma sonuçlarının ve/veya bilimsel içerikli konferans, sunu, makalelerin incelenmesi, gerekli destek ve ödül mekanizmalarının oluşturulması ve uygulanması için Merkez Müdürü’ne görüş bildirilmesi.
• Sunulan raporları gözden geçirmek, önlem almak ve iyileştirmeye yönelik eylem planlamak ve Merkez Müdürü’ne bildirmek.
• Disiplin Kurulu tarafından değerlendirilerek Etik Kurul’dan bilimsel görüş istenen konularda inceleme yaparak raporlandırmak.

İCRA KURULU (YÖNETİM GÖZDEN GEÇİRME)

• ADSM Kalite birimi tarafından kurul öncesi geçmiş döneme ait hazırlanan kalite faaliyet raporunu inceleme, değerlendirmek,
• Yıllık kalite planını gözden geçirerek uygunluğunu takip etmek denetlemek,
• İç denetim ve belgelendirme kuruluşunun tetkik raporlarını değerlendirilmek,
• ADSM Merkez Müdürünün hazırladığı ADSM Bütçesini görüşmek ve Rektörlüğe onaya sunmak,
• Hasta şikâyetlerine ilişkin kayıtları değerlendirilmek,
• Personel şikâyetlerine ilişkin kayıtları değerlendirmek,
• Süreçlerin performansını değerlendirilmek,
• Kalite yönetim Sistemi’ni etkileyebilecek değişiklikleri değerlendirilmek,
• Kalite politikası doğrultusunda kalite hedeflerini değerlendirilmek,
• Kalite Sistemine ilişkin raporları değerlendirilmek,
• İyileştirme için sunulan önerileri değerlendirilmek,
• Sözleşmeleri gözden geçirilmek, raporları değerlendirilmek,
• Kaynak ihtiyacını gözden geçirmek.

İLAÇ YÖNETİM KOMİTESİ

• Doğru ilacın doğru hastaya (8 doğru ilke ile) zamanında ulaşmasını sağlamak için prosedürleri belirlemek.
• Reçete yazımlarını incelemek.
• Uygun ilaç kullanımı konusunda politikalar önermek.
• Orderları ilaç-ilaç etkileşimleri ve ilaç-besin etkileşimleri açısından incelemek için prosedür belirlemek ve uygulamak
• Yüksek riskli ilaçların uygun saklanmasına ilişkin prosedürleri oluşturmak ve uygulamak.
• ADSM İçerisindeki numune ilaçların kontrolü için yöntem belirlemek ve kontrol etmek.
• Hekim İstem ve Uygulama sürecinin etkin yürütülmesini sağlamak.
• ADSM’de kullanılması kabul edilen ilaçları listelemek (temel ilaç listesi), güncelliğini sağlamak.
• Temel ilaç listesindeki değişikliklerin doğurduğu sonuçları takip etmek ve değerlendirmek.
• ADSM depolarında bulundurulması gereken ilaçlar hakkında görüş bildirmek.
• Personeli ilaç konusunda eğitmek.
• Kliniklerde ilaç dağıtımı konusunda çıkan sorunları incelemek ve çözüm önerileri getirmek.
• Hastaların ilaca olan reaksiyonları konusunda hazırlanan raporları incelemek.
• İlaç hataları ve ramak kala olayları incelemek.
• Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili politikaları belirlemek ve desteklemek.

ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ

• Bilimsel esaslar çerçevesinde, ADSM’nin özelliklerine, şartlarına, akreditasyon ve/veya Kalite Yönetim Sistemi standartlarında uygun bir enfeksiyon kontrol programı belirleyerek uygulamak, Yönetime ve ilgili bölümlere bu konuda öneriler sunmak.
• ADSM’de, kalite standartlarında öngörülen; hasta ve çalışanlarında endemik ve epidemik nazokomiyal enfeksiyon riskini azaltmaya yönelik, güncel ulusal ve uluslararası kılavuzlar dikkate alınarak kurumda uygulanması gereken politika ve prosedürleri oluşturmak, uygulanmasını sağlamak ve gerektikçe güncellemek,
  
  • Ameliyathaneler, bakım ve tedavi odaları,
  • Sterilizasyon,
  • Anestezi aletlerinin enfeksiyon kontrolü,
  • Personel tarama,
  • Enfekte malzemelerin uzaklaştırılması.
• Çalışan personele, bu prosedürleri uygulayabilmeleri için devamlı hizmet içi eğitim verilmesini sağlamak ve uygulamaları denetlemek.
• Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaş ve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüş bildirmek.
• Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini ve dezenfektanların seçimi ile ilgili standartları belirlemek, standartlara uygun kullanımını denetlemek.
• "Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi" hazırlamak ve güncellemek,
• Hastalar, hasta yakınları, görevliler ve ziyaretçilerdeki enfeksiyon riskini azaltacak tedbirleri almak.
• Enfeksiyon kontrol sürecinin, hastalar ve çalışanlar arasında epidemiyolojik olarak önemli enfeksiyonların naklini önlemeye yeterli olmasını sağlamak,
• Enfeksiyon kontrol politikalarının ADSM bütününde uygulanmasını, uygunsuzlukların belirlenmesini ve düzeltici faaliyetler planlayarak uygunsuzlukların giderilmesini sağlamak.
• ADSM’deki tadilat kararları ile ilgili görüş bildirmek, inşaat ve yıkım alanlarının enfeksiyon kontrolünü sağlamak.
• İlk toplantıda temizlikten sorumlu kişiler alt komite olarak belirlenir ve tutanakta belirtilir. Bu kişiler belirledikleri aralıklarla hastanedeki tüm alanların temizliklerini düzenli olarak denetler, bu süreç “Genel Temizlik Prosedürü” nde tanımlanmıştır.
• Tehlikeli atıkların toplanmasına dair yöntem belirlemek ve uygulamak.
• Oluşturulan politikaların sürekli ölçme ve iyileştirme mekanizmalarını saptamak ve uygulamak.

HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ

• Hasta Güvenliği Komite üyeleri “Hasta Güvenliği Programı’ndan etkin bir şekilde yürütülmesinden sorumlu ekiptir.
• Hasta güvenlik programı eğitimlerinin tüm çalışanların almasını sağlamak,
• Hastaların doğru kimliklendirilmesi konusundaki var olan prosedürlerin benimsenmesini ve uygulanmasını sağlamak.
• Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması açısından sistemi değerlendirmek ve gerekli durumlarda Eğitim Komitesi ile ortak çalışmalar yürütmek.
• Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması açısından riskleri belirleyip değerlendirerek önlemler almak, gerekli durumlarda İlaç Yönetim Komitesi ile ortak çalışmalar yürütmek.
• Güvenli cerrahi uygulamaların sağlanması açısından hastane uygulamalarını değerlendirmek, gerektiğinde önlemler almak (olay bildirim sonuçlarına göre vb.).
• Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması için olası riskleri değerlendirmek ve önlemler almak.
• Enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi programını Enfeksiyon Kontrol Komitesi ile koordineli yürütmek.
• Hasta güvenliği ve etik kurallar ile ilgili dış yayınları takip etmek.
• İstenmeyen/beklenmeyen/ramak kala olay raporlarını aylık izlemek ve değerlendirmek, iyileştirme faaliyetleri planlamak (Kök neden analizi ve PUKÖ kullanarak) ve yürütmek.
• Hasta güvenliği göstergelerini aylık izlemek ve eşikten sapma gösteren değerleri iyileştirmek.
• Hasta güvenliğini sağlayıcı olası hataları tespit etmek ve düzeltici faaliyetleri planlamak.
• Hastaya uygulanacak girişimsel işlemler için hastanın/yakınının işlem öncesi rızasının alınması sağlamak.
• Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması açısından Tesis Güvenliği Komitesi ile ortak çalışmalar yürütmek.
• Özellikli hastalara (Engelli, 65 yaş üstü hastalar vb. gibi) yönelik yapılan düzenlemelerin uygulanmasını sağlamak, iyileştirme faaliyetleri planlamak.
• Acil Durum Kodları ile ilgili tatbikatları takip etmek ve hastane içerisinde bu kodların bilinirliğini sağlamak.
• Bilimsel eğitim konularında görüş bildirmek.
• Etik dışı davranışlarda bulunan personel hakkında Merkez Müdürü ve Hastane Müdürü’ne rapor sunmak.

HASTA HAKLARI KOMİTESİ

• Merkezimize başvuran tüm hasta ve hasta yakınlarına yaş, cins, din, dil, ırk, fiziksel ya da akli durumları göz önüne alınmaksızın saygı ile yaklaşılmasını sağlayacak politikaları tartışmak ve belirlenmiş olan politika geliştirmek.
• Hasta ve yakınlarının öneri ve şikâyetlerinin ölçme ve değerlendirme mekanizmalarını belirlemek, uygulamak ve sonuçlarını üst yönetimle paylaşmak,
• Merkezimizde hasta bakımı ile ilgili etik konuların belirlenmesini sağlamak,
• Hastalar üzerinde yapılabilecek deney, çalışma ve araştırmalarda hastaların korunmasını ve haklarına saygı gösterilmesini sağlamak,
• Hastanenin bir etik davranış modelinin oluşturulmasını sağlamak.
• İlgili standartlar doğrultusunda hastaya ait bilgilerin gizliliğini sağlayacak önlemler alınması ve uygulanması için var olan yöntemleri incelemek ve eksikleri belirleyip geliştirme yolundaki önerilerini ilgili bölümlere bildirmek.
• Hasta hakları politikalarının merkez bütününde uygulanmasını, uygunsuzlukların belirlenmesini ve düzeltici faaliyetler planlayarak uygunsuzlukların giderilmesini sağlamak.
• Tedavi İşlemleri ve yapılan ameliyata göre hekim tarafından alınması gereken hasta rıza belgelerinin alınmasını ve saklanmasını sağlamak.
• Hasta rıza belgelerinin oluşturulmasında, kullanılmasında ve revizyonunda önerilerde bulunmak.
• Hasta Hakları Birimi tarafından kurulda görüşülmesi uygun bulunan hasta şikâyet, istek ve önerilerini rutin toplantılarda; gerekli durumlarda rutin dışı toplantı yaparak incelemek.
• Şikâyet, istek ve önerileri incelerken çeşitli açılardan bakarak, tarafsız ve ön yargısız incelemede bulunmak.
• Şikayetleri incelerken tıbbi kayıtların incelenmesi ve/veya başka araçlar ile şikayetler hakkında veri toplamak; bu verileri kayda geçirmek ve hasta dosyasına girmeyecek şekilde saklamak.
• Birimler arası çalışma gerektiren durumlarda düzeltici faaliyet planlarını hazırlamak.
• Hekimlere yönelik şikayetlerden uygun görülenleri ve çözümlenemeyenleri, gerekli incelemeleri tamamlayarak görüşülmek üzere Etik Kurul’a iletilmek üzere Merkez Müdüre göndermek.
• Vizyon ve Misyonu doğrultusunda Merkezimizde gelişim alanlarını tespit etmek ve bu konularda iyileştirme sağlanması için kalite iyileştirme takımları kurulmasını sağlamak. Yapılan iyileştirme çalışmaların takipçisi olmak.
• Gereken hallerde Hukuk Müşavirliği davet edilebilir.

EĞİTİM KOMİTESİ

• Annelere ve ilgili personelimize anne sütü ve emzirme ile ilgili eğitim vermek.
• Anne sütü ve emzirmeyi caydırıcı veya sonlandırabilecek uygulamaları denetlemek ve en aza indirmek.
• Merkezimizdeki tüm çalışanlar için kurum içi ve dışı eğitimin sürekliliğini sağlayacak programları hazırlamak ve bu programları yönetmek.
• Merkezimizdeki tüm çalışanların, genel ve bölüm uyum eğitimlerini planlamak ve eğitimlerin yapılmasını sağlamak.
• Eğitim programlarının nasıl ve ne yönde geliştirileceği hakkında araştırmalar yapmak ve öneriler hazırlamak.
• Belirlenen eğitim konularında yurt içi ve yurt dışından yetkin kişileri eğitim vermek üzere davet etmek.
• Türkiye’de ve yurt dışındaki eğitim programlarını, seminerleri vb. takip etmek ve duyurmak.
• Kütüphanelerinin ihtiyaçlarını belirlemek ve karşılamak.
• Eğitimlerin performansını anketlerle değerlendirmek.
• Çalışanların görüş ve önerilerini değerlendirmek.
• Medikal ve non-medikal kadrolar arasında iletişimi etkin olarak sağlamak.
• Hasta/ Hasta yakını ile iletişim bariyerlerini aşmak için faaliyetler planlamak.
• Merkezimizde web, billboard, broşür, medya, iletişimlerinde hasta hakları çerçevesinde toplum sağlığını bilgilendirmek.
• Hasta potansiyeli hakkında toplanan verilerin incelenmesi ve ilgili personele bilgiye ulaşım konusunda şifre verilmesini sağlamak.
• Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları ve/veya ISO 9001 Kalite Yönetim Sistemi standartları hasta ve ailesi eğitim ihtiyaçlarına yönelik faaliyetleri planlamak ve takip etmek, personelin eğitimi ve niteliği standart maddesinin gereklerini gözden geçirmek ve karşılamak.

TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ

• Genel işleyiş, aksaklıkların tespiti amacıyla bina turları yapmak ve ADSM içerisinde tehlike arz edebilecek alet veya durumların en kısa zamanda ilgili birime/kişi(lere) rapor edilebilmesini sağlayacak mekanizmalar oluşturmak.
• Tüm personelin tesis yönetiminin ve güvenliğinin sağlanması konusunda alacağı görevler konusunda bilgilendirmek, eğitmek.
• Bina turları ile merkezdeki fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili aksaklıklar tespit etmek.
• Tespit edilen aksaklıklara düzeltici faaliyet başlatmak ve takip etmek.
• Atık yönetimi sürecinin kurallara uygun devamını sağlamak amacı ile ilgili süreçleri denetlemek ve gerekli durumlarda düzeltici/önleyici faaliyetler geliştirmek.
• Merkezde kullanılan tüm tehlikeli maddelerin envanterini düzenlemek ve güncelliğinin korunmasını sağlamak.
• Kriz anında kuruluş itibarının sarsılmaması için önceden iletişim kanallarını kurmak.
• Kriz anında kullanılacak materyallerin tespitini yapmak.
• Kriz durumunda irtibata geçilecek kişi veya kuruluşların listesini belirlemek.
• Kriz anında, acil durumlarda uygulanacak politikaları önceden belirlemek, bunun ile ilgili eylem planını oluşturmak.
• Bina, çevre, alet ve tüm sistemlerden kaynaklanabilecek her türlü tehlikeyi önceden belirlemek, bu konuda personeli ve hastaları ve yakınlarını eğitmek.
• Hasta yakınları ile ilgili istenmeyen/beklenmeyen/ramak kala olayları değerlendirmek ve gerekli önlemleri almak.
• Acil durum kodları (Pembe Kod/ Beyaz Kod/ Kırmızı Kod/Sarı Kod/ Turuncu Kod) tatbikatlarını Kalite Yönetim Planı’nda yer alan periyotlara uygun olarak planlamak ve takip etmek.
• Acil durumlar başta olmak üzere, doğal afet gibi durumların oluşması halinde çalışanların, hastaların, hasta yakınlarının ve ziyaretçilerin güvenliklerinin korunması amacıyla planlama yapmak.
• Merkezin Afet Eylem Planlarını (epidemi, deprem, su baskını gibi durumlarda nasıl hareket edeceğine dair bir program) oluşturmak.
• Merkez binasının güvenliğini sağlayıcı bir plan oluşturmak.
• Bina sakinlerinin güvenliğini sağlamak amacıyla yangına karşı gerekli önlemlerin alınması konusunda planlama yapmak.
• Yangın veya yangın harici diğer acil durumlarda binanın tahliyesi konusunda planlama yapmak
• Elektrik, su, gaz vb. sistemlerinin kesintisiz çalışmasını sağlayacak bir planlama yapmak.
• Tesis Güvenliği Komitesine bağlı olarak Tıbbi Cihaz Yönetim Ekibini oluşturmak,
• İlk komite toplantısında tesis güvenliği komitesi tarafından Tıbbi Cihaz Yönetim Ekibini belirlemek ve tutanaklara geçirmek. (Ekip Başkanı: Biyomedikal Görevlisi, Üyeleri olarak; Merkez Müdürü, Kalite Koordinatörü, Teknik Hizmetler Sorumlusu, İşletme Müdürü ve Hemşirelik Hizmetleri Müdürü belirlenir).
• Tıbbi Cihaz Yönetim Ekibinin görevleri hakkında bilgilendirmek, Tıbbi cihazların bölüm bazında envanterini tutarak bölüm bazlı Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik yıllık plan yapmak, yapılan planların 3 aylık periyotlarla plana uyum sonuçlarını değerlendirmek, alanda tıbbi cihaz envanteri ile kalibrasyon bakım sonuçlarını değerlendirerek biyomedikal tarafından yıl sonunda sunulması, eksik bakımlar, kalibrasyonlar var ise aksiyon planlamak, belirli/belirsiz süre arızalanan cihazlarda, nedenlerin araştırılarak gerekli önlerin alınmasını sağlamak.

RADYASYON GÜVENLİĞİ KOMİTESİ

• Türkiye Atom Enerjisi Kurumu (TAEK) nun yayınlamış olduğu RADYASYON güvenliği mevzuatını inceleyip, yerine getirmekle yükümlü olduğu tüm hususları yürürlüğe koymak üzere ayrıntısıyla planlayıp; tanı, tedavi ve araştırma amaçlarıyla radyasyonla çalışan her bölüm için bir görev ve sorumluluk paylaşımı yapıp uygulanmasını sağlamak.
• Kullanılan radyasyon kaynaklarına ilişkin güvenlik analizlerinin yapılarak gerekli güvenlik analiz raporları hazırlamak. Radyasyon uygulamalarının yapıldığı bölümlerde çalışanların, halkın ve hastaların radyasyon güvenliğini sağlamak.
• Komite her yıl radyasyon güvenliği programlarını yeniden gözden geçirmeli, aksayan yönlerini saptamalı ve yenilemelidir.
• Radyasyon güvenliği programının ve “Radyasyon Güvenlik El kitabı” nın hazırlanmasını sağlamak ve her yıl bu dokümanların bir örneğinin kuruma (TAEK) gönderilmesini sağlamak.
• Her toplantıda merkezde bulunan tüm radyasyon kaynaklarının envanterini tutmak ve bunları belirlenen periyotlarda güncellemek.
• Komite, üç ayda bir radyasyon korunması görevlisi/görevlilerinin tuttukları kayıtlar ve hazırladıkları raporlara göre; personel radyasyon dozlarını, radyasyon ölçüm taramaları (survey) sonuçlarını, kontaminasyon olaylarını, radyoaktif atık kayıtlarını, kalite kontrol kayıtlarını, bakım onarım kayıtlarını, eğitim programlarını incelemeli ve değerlendirmelidir.
• Herhangi bir radyolojik kaza veya tehlike durumunda yapılacak işlemleri ve alınacak önlemleri saptamak.
• Komite tüm olağandışı durumları gözden geçirmeli, sebepleri, gelişimi, alınan önlemleri ve tekrarlanmaması için yapılan düzenlemeleri değerlendirmelidir.
• Radyasyonla çalışan kişilerin eğitim ve deneyimi ile ilgili olarak yeterlilik değerlendirmeleri yaparak gereken bilgi aktarımını sağlamak üzere eğitim programlarını oluşturmalı ve gereksinimlere göre yenilemelidir.
• Etik Kurul ile iş birliği kurarak, araştırma amacıyla yapılacak her türlü radyasyon içeren uygulamalara dönük önerileri inceleyip, radyasyon güvenliği açısından değerlendirmeli ve "gerekçelendirme" prensibine uygun olarak karar almalıdır.
• Komiteden onay almadan radyasyon içeren hiçbir çalışma başlatılmamalıdır.
• Radyasyon Toplantı kararlarını TAEK’e göndermek.
• Bir önceki komite toplantı kararlarını gözden geçirmek.
• Gerekli görüldüğünde diğer komite ve kurullarla iş birliği içinde çalışmak.

TIBBİ KAYIT KOMİTESİ

• Hasta mahremiyetine özen göstererek, “Tıbbi Kayıt Yönetim Prosedürü”nde tanımlandığı şekilde hasta kayıtlarını incelemek üzere Tıbbi Kayıtlar Komitesi oluşturulmuştur.
• Tıbbi Kayıtlar Komitesi tıbbi kayıt incelemelerini ADSM ihtiyaçları doğrultusunda belirlenen kriterler üzerinden yapar.
• Kalite Birimi, Tıbbi Kayıt Komitesi inceleme sonuçlarını izler, analiz eder ve üç aylık raporlar hazırlayarak ADSM müdürü ve Merkez Müdürü ile paylaşır.
• Seçilen dosyalar üzerinden, açık ve kapalı tıbbi kayıtların içeriğini, zamanında ve eksiksiz olarak tamamlanıp tamamlanmadığını incelemek, tıbbi kayıtlar ile ilgili önerilerini hastane yönetimi ile paylaşır.
• ADSM Tıbbi Kayıtların iyileştirilmesi ile ilgili PUKÖ (Planla-Uygula-Kontrol Et-Önlem Al) tekniğini kullanır.
• Her ay değerlendirilen tıbbi kayıt analiz sonuçlarını Kalite Birimine göndermek. Kalite Birimi tarafından hazırlanan raporlar ve paylaşılan sonuçlar için iyileştirmeler planlamak ve uygulamak.
• Tıbbi kayıtlara ilişkin politika ve prosedürleri incelemek, önerilerde bulunmak.

İŞ SAĞLIĞI VE İŞ GÜVENLİĞİ (İSG) KURULU

• İşyerinin niteliğine uygun bir iş sağlığı ve güvenliği iç yönerge taslağı hazırlamak, işverenin veya işveren vekilinin onayına sunmak ve yönergenin uygulanmasını izlemek, izleme sonuçlarını rapor haline getirip alınması gereken tedbirleri belirlemek ve kurul gündemine almak.
• İş sağlığı ve güvenliği konularında o işyerinde çalışanlara yol göstermek.
• İşyerinde iş sağlığı ve güvenliğine ilişkin tehlikeleri ve önlemleri değerlendirmek, tedbirleri belirlemek, işveren veya işveren vekiline bildirimde bulunmak.
• İşyerinde meydana gelen her iş kazası ve işyerinde meydana gelen ancak iş kazası olarak değerlendirilmeyen işyeri ya da iş ekipmanının zarara uğratma potansiyeli olan olayları veya meslek hastalığında yahut iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili bir tehlike halinde gerekli araştırma ve incelemeyi yapmak, alınması gereken tedbirleri bir raporla tespit ederek işveren veya işveren vekiline vermek.
• İşyerinde iş sağlığı ve güvenliği eğitim ve öğretimini planlamak, bu konu ve kurallarla ilgili programları hazırlamak, işveren veya işveren vekilinin onayına sunmak ve bu programların uygulanmasını izlemek ve eksiklik görülmesi halinde geri bildirimde bulunmak.
• İşyerinde yapılacak bakım ve onarım çalışmalarında gerekli güvenlik tedbirlerini planlamak ve bu tedbirlerin uygulamalarını kontrol etmek.
• İşyerinde yangın, doğal afet, sabotaj ve benzeri tehlikeler için alınan tedbirlerin yeterliliğini ve ekiplerin çalışmalarını izlemek.
• İşyerinin iş sağlığı ve güvenliği durumuyla ilgili yıllık bir rapor hazırlamak, o yılki çalışmaları değerlendirmek, elde edilen tecrübeye göre ertesi yılın çalışma programında yer alacak hususları değerlendirerek belirlemek ve işverene teklifte bulunmak.
• 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 13. maddesinde belirtilen çalışmaktan kaçınma hakkı talepleri ile ilgili acilen toplanarak karar vermek.
• İşyerinde teknoloji, iş organizasyonu, çalışma Şartları, sosyal ilişkiler ve çalışma ortamı ile ilgili faktörlerin etkilerini kapsayan tutarlı ve genel bir önleme politikası geliştirmeye yönelik çalışmalar yapmak.
• Risk değerlendirme ekibini oluşturmak (ekip üyeleri seçilirken mevzuatta belirtilen kişilerin yanında hasta ve bakım çevresi, tesis güvenliğini gibi süreçleri de temsil eden kişilere yer verilmelidir.) İşyerinin tüm bölümlerinde oluşabilecek riskler için değerlendirme skalası hazırlanarak, risk değerlerinin yüksek çıkması halinde bunları azaltmak için önlem geliştirip yönetime sunmak.
• Çalışan odaklı olmasının yanında aynı zamanda hasta ve bakım çevresi, tesis güvenliğini de kapsayacak şekilde risk değerlendirmeleri yapmak.
• Acil Durum ve Afet yönetim ekibini belirlemek. Acil Durum ve Afet Yönetimi ile ilgili eğitimlerin tamamlanmasını sağlamak.

BİLGİ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ KOMİTESİ

• Bilgi güvenliğini sağlamaya yönelik; sunucuların güvenliği, yedekleme, kişisel sağlık kayıtlarının güvenliği, internet erişim ve kullanımı, e-posta kullanımı, şifre kullanımı, uzaktan erişim, kablosuz erişim, konularında politikalar belirlemek.
• Ekip, bilgi güvenliği ile ilgili mevcut durum tespitlerini yapar, bilgi güvenliği için olası riskleri belirler, tanımlı kullanıcılar için yapılan yetki değişikliklerini izler, gerektiğinde düzeltici faaliyetleri başlatır.
• Tüm bilgisayarlarda merkezi sunucu tarafından kontrol edilebilen anti virüs yazılımı bulundurulmasını sağlamak.

HASTA DEĞERLENDİRME ve BAKIM KOMİTESİ

• Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite standartlarında uygun olarak;
• Her hastanın fiziki, psikolojik ve sosyal statüsünü içeren değerlendirme kriterlerini saptamak ve uygulanmasını sağlamak,
• Her hasta için yeniden değerlendirme politikasını saptamak, hastaları düzenli olarak takip etmek ve yeniden Merkezimize başvurmaları durumunda bunun sebeplerini tespite yönelik araştırmalar yapmak, gerekli kayıtları tutmak ve değerlendirmek.
• Değerlendirme sonucunda elde edilen bilginin hasta bakımına entegre edilmesini sağlamak.
• Anestezi verilmesi planlanan her hastanın anestezi öncesi değerlendirilmesini sağlamak.
• Cerrahi ve diğer işlemler için değerlendirme kapsamını ve kriterleri saptamak ve uygulanmasını sağlamak.
• Hasta ve hasta yakınlarının planlanan bakımla ilgili bilgilendirilmelerini sağlamak.
• Hasta başka bir sağlık kurumuna veya kişiye refere edildiğinde, klinik bilgilerin aktarılmasını sağlamak, prosedürün uygulanmasını denetlemek.
• Ağrı takip yöntemleri oluşturmak ve geliştirmek, tedavi sürecine katkıda bulunmak ve personelin bilgi sahibi olmasını sağlamak.
• Hastanın verilen sağlık hizmetlerini kabul etmemesi ya da ücretini ödeyememesi durumunu açıklığa kavuşturan prosedürler hazırlamak ve uygulanmasını sağlamak.
• Hasta ve Ailesinin Eğitimi kapsamındaki konuları değerlendirip yeterlilik/güncelliğini sağlamak.
• Hastayla ilgili tüm kayıtları tutmasını sağlamak.
• Oluşturulan değerlendirme, bakım ve bakımın devamlılığı politikasının sürekli ölçme ve iyileşme mekanizmalarını saptamak ve uygulamak.
• Hasta bakım ve değerlendirme alanları ile ilgili dokümanları ve kuralları uygulanmasını sağlamak, periyodik olarak gözden geçirmek ve gerekli durumlarda değişiklik yapmak, uygunsuzlukların belirlenmesini ve düzeltici faaliyetler planlayarak uygunsuzlukların giderilmesini sağlamak.
• Ameliyathanede gerçekleşen tüm aşamaları (anestezi hazırlığı, malzemenin doğru ve zamanında temini, cihazların bakımı vb.) gözden geçirmek.
• Ameliyatların başlama ve bitiş kayıtları, Time-out (ameliyat/işlem ekibinin doğru hasta, doğru taraf, doğru işlem kontrolünün), ameliyat raporları gibi tıbbi kayıtların zamanında ve doğru tutulmasının sağlamak.
• Merkezimizdeki orta ve derin sedasyon alanlarının belirlenmesi, bu alanlarda gerekli O2 ve monitörizasyon işlemlerinin yapılmasının sağlanmasıyla ilgili metodu belirleme, takip etmek.
• Açık (Tedavisi devam eden) ve kapalı (Tedavisi bitmiş) hasta dosya tarama sonuçlarını paylaşmak ve eksikliklerin giderilmesini sağlamak.
• Merkezimizdeki orta ve derin sedasyon alanlarının belirlenmesi, bu alanlarda gerekli O2 tüpü ve monitörizasyon işlemlerinin yapılmasının sağlanmasıyla ilgili metodu belirleme, takip etmek.
• Mavi kod ile ilgili eğitim ve tatbikatları organize etmek, yılda 2 kez tatbikat yapmak ve tatbikatta olay yerine ne kadar sürede ulaşıldığını belirlemek ve gerekli durumlarda düzeltici faaliyetler planlamak.
• Hasta dosyasının zamanında ve eksiksiz tamamlanması için gerekli önlemleri almak.
• Kapalı dosya tarama ekibi ile dosya taraması yapmak ve sonuçlarını kalite bölümüne iletmek.
• Tıbbi kayıtların yasal ve hastanenin kendi koymuş olduğu standartlara uygun şekilde tutulup tutulmadığını denetlemek.
• Hasta kayıtlarının hangisinin elektronik hangisinin kâğıt ortamında olduğunu, klinik kayıtlara giriş yapan kişileri kayıtlarda belirtilmesi için yöntem belirlemek ve bunu prosedürde belirtmek.
• Kanıta dayalı bakıma yönelik standartların oluşturulmasını destekleyen klinik rehberlerin hazırlanmasını sağlamak.
• Klinik uygulama rehberlerle, mevcut en iyi kanıta dayalı klinik uygulamalarla fiziksel, ruhsal ve davranışsal sağlığın düzenlenmesini sağlamak.
• Klinik rehberlerin kullanımı ile ilgili hekim ve hemşirelere eğitim vermek.
• Klinik rehberlerin her yıl ulusal ve uluslararası standartlar kapsamında gözden geçirilerek, güncelliğini sağlamak.